Erezione che scompare rapidamente, Disfunzione erettile - Prof. Carlo CERUTI Urologo e Andrologo


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I progressi della chirurgia robotica per una migliore qualità di vita. Disfunzione erettile Com'è fatto e come funziona il pene: le basi anatomiche e fisiologiche dell'erezione Il pene è costituito essenzialmente dai due corpi cavernosi, cilindri formati da tessuto vascolare lacunare e rivestiti da una resistente tunica fibrosa tunica albugineadal corpo spongioso che protegge l'uretra e nella erezione che scompare rapidamente porzione distale si espande a formare il glande, dal fascio vascolonervoso dorsale e dai tegumenti.

Il sangue viene drenato dai plessi venosi sottoalbuginei che, attraverso le vcene perforanti, scaricano il sangue nelle vene circonflesse e da qui nelle vene dorsali. La struttura lacunare dei corpi cavernosi si deve a un fitto intreccio di trabecole di connettivo e tessuto muscolare liscio che delimitano degli spazi vascolari; questo tessuto ricorda molto, sia nell'aspetto, sia per il suo modo di funzionare, una spugna.

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Questi neurotrasmettitori provocano all'interno delle cellule muscolari lisce delle trabecole la formazione di un mediatore intracellulare, il GMP ciclico, che determina il rilassamento della cellula muscolare; il GMP ciclico si forma molto velocemente in seguito allo stimolo nervoso, e alrettanto velocemente viene degradato da un enzima, la fosfodiesterasi tipo 5 PDE5.

Il rilassamento della muscolatura liscia del tessuto cavernoso fa si che i corpi cavernosi si riempiano di sangue fase di tumescenza ; quando, a un certo grado di riempimento, il rivestimento fibroso della tunica albuginea entra in tensione, le vene che attraversano l'albuginea e portano il sangue refluo al sistema venoso dorsale vengono chiuse per compressione meccanismo veno-occlusivoe il corpo cavernoso diventa un sistema chiuso.

L'efficacia del trattamento dipende direttamente da come tutto funziona. Per risolvere il problema, uso l'ipnoterapia e, come ha dimostrato la pratica, questo è il modo più efficace per eliminare l'impotenza psicogena. Molti pazienti sono interessati a quanto velocemente possiamo far fronte alla situazione, quindi sembra necessario dire che questo dipende direttamente da diversi fattori e, prima di tutto, dalle cause della disfunzione erettile.

A questo punto, poiché la tunica albuginea non è ulteriormente distensibile, la pressione sanguigna determinerà un aumento della rigidità dei corpi cavernosi in esatta analogia con quello che capita quando gonfiamo la gomma della bicicletta e quindi lo stato di erezione del pene. Per avere una buona erezione sono necessarie diverse condizioni: un buon equilibrio psicologico, un corretto assetto ormonale, un sistema vascolare arterioso che fornisca un valido flusso ematico alle arterie cavernose, l'integrità delle vie nervose, una regolare struttura anatomica dei corpi cavernosi.

I fattori che influiscono negativamente sulla qualità della risposta erettile sono fattori psicogeni-funzionali e fattori di tipo biologico-organico. Caratteristiche tipiche delle disfunzioni erettili su base funzionale sono l'insorgenza brusca in concomitanza con qualche evento particolare della vita o della relazione di coppia, la conservazione delle erezioni spontanee notturne o con l'attività autoerotica, la comparsa del problema solo in certe situazioni o con una partner in particolare, la erezione che scompare rapidamente buona risposta alle terapie farmacologiche; a volte un problema di tipo psicogeno è innescato da un'occasionale defaillance poi caricata di significati e di ansie che via via arrivano a configurare una vera e propria disfunzione.

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Spesso la disfunzione erettile è un sintomo o erezione che scompare rapidamente conseguenza di una patologia sistemica già nota, a volte è il primo sintomo di una patologia non ancora diagnosticata. Particolarmente stretta è la relazione tra disfunzione erettile e patologie vascolari, cosa facilmente comprensibile se si tiene conto che l'erezione è un fenomeno vascolare ed emodinamico.

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Tra le cause neurogene, è molto rilevante per numero di casi la disfunzione che segue gli interventi di prostatectomia radicale per la lesione, spesso inevitabile, delle vie nervose motorie dell'erezione plesso pelvico e nervo erettori ; per questo argomento si rimanda al perCorso erezione che scompare rapidamente.

Lesioni delle vie nervose discendenti che controllano l'erezione si possono avere in seguito a traumi spinali; anche molte malattie neurologiche, come la sclerosi multipla o il morbo di Parkinson, possono dare disfunzione erettile.

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Tra le patologie organiche del pene che possono provocare disfunzione erettile la più importante è sicuramente l'induratio penis plastica, a cui dedicheremo un paragrafo più oltre. La moderna terapia orale della disfunzione erettile è nata ufficialmente nel con la immissione in commercio del Sildenafil, appartenente alla classe degli inibitori della fosfodiesterasi 5 PDE5-i : come ricordato, tale enzima specifico per il corpo cavernoso è preposto alla degradazione del GMP ciclico, il più importante mediatore endocellulare dell'erezione, che si forma nella cellula muscolare liscia in risposta alla stimolazione data dall'ossido nitrico.

Cos'è la disfunzione erettile?

L'inibizione della PDE5 consente di mantenere più elevati e più a lungo i livelli intracellulari di GMP ciclico, con conseguente maggiore e più prolungata vasodilatazione: i PDE5-inibitori possono essere quindi considerati degli amplificatori della risposta erettile agli stimoli che arrivano ai corpi cavernosi attraverso le vie nervose.

Ne discendono erezione che scompare rapidamente considerazioni: innanzitutto i PDE5-inibitori per agire necessitano che al corpo cavernoso arrivi uno stimolo erettogeno, altrimenti la produzione di GMP ciclico non si innesca neppure; in secondo luogo, anche ottenendo una vasodilatazione massiva, è comunque necessario che le arterie cavernose e l'albero arterioso a monte siano pervie per garantire un flusso e una pressione sufficienti a determinare il fenomeno erettile.

Quindi i PDE5 inibitori non possono funzionare in casi erezione che scompare rapidamente completa interruzione delle vie nervose ad esempio dopo prostatectomia radicale extrafasciale o dopo molti casi di radioterapia esterna e di grave compromissione vascolare ad esempio ostruzione aterosclerotica di entrambe le cavernose ; situazioni di compromissione parziale dei versanti nervoso e vascolare invece possono essere ben compensate dall'azione del farmaco.

Marcata diminuzione della rigidità erettile. I sintomi del Criterio A si sono protratti come minimo per circa 6 mesi.

La prima erezione che scompare rapidamente a entrare in commercio è stata, come si è detto, il Sildenafil, principio attivo inizialmente studiato per la cura dell'ipertensione; più avanti il Sildenafil è stato affiancato da altre due molecole della stessa categoria, il Tadalafil e il Vardenafil, e del tutto recentemente da una terza molecola sempre della stessa classel'Avanafil.

Le differenze tra i tre farmaci risiedono principalmente nella farmacocinetica. Infatti la lunga emivita permette con una assunzione giornaliera di 5 mg di raggiungere e mantenere costanti livelli plasmatici terapeutici, eliminando quindi la necessità di assumere la compressa on demand, principalmente in quei pazienti con una elevata mensile di rapporti.

Attorno all'assunzione cronica, gravata comunque da costi terapeutici non indifferenti, vi è oggi molto interesse, sia per la comodità erezione che scompare rapidamente utilizzo, sia per il beneficio che sembra dare sulla funzionalità dell'endotelio dei corpi cavernosi, sia per il recente riscontro di una contemporaneas azione migliorativa sui sintomi del basso apparato urinario dovuti ad iperplasia prostatica benigna.

Uniche controindicazioni la retinite pigmentosa, le gravi cardiopatie non in fase stabile e, controindicazione assoluta, la contemporanea assunzione di nitroderivati.

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Il reale valore di queste preparazioni è di supporto alla terapia con PDE5 inibitori, oppure come primo tentativo terapeutico in pazienti con disfunzione erettile di grado lieve, specie se di eziologia funzionale.

La terapia sostitutiva con testosterone è sicura, ma erezione che scompare rapidamente esse somministrata con almeno due particolari cautele. Quindi prima di iniziare la terapia è obbligatorio eseguire un'esplorazione rettale e un PSA, eventualmente una ecografia transrettale, e in caso di sospetto proseguire con l'iter diagnostico delineato nel perCorso 2; ed è altrettanto necessario uno stretto controllo clinico urologico con esplorazione rettale e PSA a scadenze regolari nel corso della terapiaa sostitutiva, con prima visita di follow up a tre mesi.

Oggi sono disponibili in farmacia diversi preparati a base di testosterone, con diverse vie di somministrazione: orale, transcutanea, per assorbimento buccale, parenterale.

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La via orale non ha incontrato successo per l'incostanza dei livelli plasmatici di ormone che si possono ottenere; la via parenterale, da tempo preferita, recentemente si è arricchita di una preparazione long-acting di testosterone undecanoato che permette con 1 sola somministrazione ogni 12 settimane di avere livelli erezione che scompare rapidamente androgenizzazione stabili ed adeguati.

La farmacoerezione consiste nell'autoiniezione di un farmaco ad azione vasodilatatrice nel corpo cavernoso; il farmaco provoca l'afflusso di sangue negli spazi cavernosi e quindi l'erezione. I principi attivi utilizzati sono sostanze con una potente azione vasodilatatrice, non farmacologicamente selettivi per il corpo cavernoso; la selettività di azione sul erezione che scompare rapidamente cavernoso si ottiene con la via di somministrazione locale, che consente di avere una importante risposta erettile con effetti sistemici del tutto trascurabili.

Il primo principio attivo utilizzato è stato la papaverina, poi sostituita dalla prostaglandina E1 PgE1 perchè meno rischiosa il termini di erezione prolungata priapismo e fibrosi cavernosa, le due principali complicanze della farmacoerezione.

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Dopo la somministrazione intracavernosa di prostaglandina, con un tempo di latenza di circa minuti, si assiste all'insorgenza di una erezione indipendentemente dalla presenza o meno di stimolazione sessuale, il che rende la farmacoerezione utile anche a scopi diagnostici in ambulatorio test di farmacoerezione, obiettivazione di incurvamenti penieni, esami strumentali come ecocolordoppler o RMN da eseguirsi in stato di erezione ; normalmente l'effetto scompare dopo circa 60 — 90 minuti.

Il requisito per avere una buona risposta alla farmacoerezione erezione che scompare rapidamente essenzialmente l'assenza di patologie vascolari importanti se il flusso di sangue è bloccato a monte da una stenosi artgeriosa, creare una vasodilatazione anche massimale a valle diventa assolutamente inutile! Le prime somministrazioni vanno eseguite in ambulatorio, per tre ragioni: per stabilire quale sia la dose minima sufficiente ad ottenere l'effetto, per istruire il paziente, per gestire in condizioni ottimali eventuali complicanze da prima somministrazione.

Di norma si inizia da una dose di PGE1 di mcg per salire alla dose di 20 mcg; in caso di mancata risposta aumentare la dose di PGE1 non è utile perchè permette di ottenere solo scarsi miglioramenti a prezzo di una maggiore sintomatologia algica le prostaglandine sono mediatori del dolore!

L'arma segreta: la protesi peniena Tradizionalmente si pensa alle protesi come ultima spiaggia per pazienti che hanno provato sia la terapia orale sia la farmacoerezione senza ottenere buoni risultati.

Generalità

In realtà oggi approdano alla protesi anche molti pazienti che rispondono alla farmacoerezione, e persino alcuni che rispondono in parte alla terapia orale, ma che desiderano una soluzione definitiva anziché dipendere per tutta la vita da terapie mediche più o meno invasive, e abbastanza costose; molto erezione che scompare rapidamente si sottopongono all'intervento pazienti che hanno sviluppato un deficit erettile in seguito ad un intervento di prostatectomia radicale extrafasciale, o affetti da induratio penis plastica vedi paragrafo successivo.

La componente fondamentale delle protesi moderne è una coppia di cilindri che vengono posizionati chirurgicamente all'interno dei corpi cavernosi, conferendo loro quella rigidità che normalmente è garantita dalla pressione del sangue; questi cilindri possono avere sempre la stessa rigidità protesi malleabili o meccaniche o essere collegati ad un sistema idraulico a circuito chiuso, ovviamente miniaturizzato ed impiantato all'interno del corpo, che ne permette il gonfiaggio e lo sgonfiaggio in assoluta analogia con quello che succede normalmente con una erezione emodinamica protesi idrauliche.

Quando si desidera ritornare allo stato di flaccidità, si preme un pulsante posizionato sull'attivatore e nei modelli di protesi più moderni ben riconoscibile dall'esterno al tattoi cilindri si sgonfiano e il liquido torna nel reservoir. Le protesi idrauliche quindi forniscono prestazioni che permettono erezione e flaccidità del tutto simili al normale, erezione che scompare rapidamente prezzo di un intervento un po' più lungo ma comunque non rischioso, e compatibile con la dimissione il giorno successivoqualche raro rischio di guasto meccanico e un più elevato costo della protesi; comunque, se non si hanno esigenze particolari di dissimulare completam ente la protesi in condizioni di riposo necessità di indossare frequentemente costumi da bagno o indumenti attillati, motivi sociali particolari Oggi si è concordi nel dire che la protesi è la forma di terapia della disfunzione erettile che soddisfa di più i pazienti, e la quasi totalità dei pazienti che si sono sottoposti all'intervento si dice soddisfatto e dichiara che rifarebbe la stessa scelta; prima di punti biologicamente attivi per lerezione all'intervento, ovviamente, è fondamentale accertarsi che il paziente abbia ben compreso che la protesi, peraltro come tutte le terapie mediche sopra descritte, è in grado di erezione che scompare rapidamente l'erezione, ma non è una panacèa di qualsiasi problema sessuale!

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Induratio penis plastica o malattia di La Peyronie La malattia di La Peyronie è erezione che scompare rapidamente dalla formazione di placche fibrose nella tunica albuginea del pene. La triade sintomatologica tipica è rappresentata da incurvamento penieno, dolore in erezione e dal progressivo deterioramento della funzione erettile, quest'ultimo dovuto principalmente a un difetto del meccanismo di veno-occlusione, cioè del deflusso di sngue in uscita dal corpo cavernoso, per alterazione delle proprietà meccaniche dell'albuginea.

Sono state proposte nel tempo diverse terapie, e alcuni principi attivi sono oggi presenti nella formulazione di diversi integratori assumibili per via orale; i più usati sono gli anti-ossidanti vitamina E e l'acido para-amino-benzoico.

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Un'altra strategia di tipo medico consiste nella terapia mediante infiltrazioni intraplacca e periplacca di principi attivi ad azione antifibrotica il Verapamile, molecola in commercio come antipertensivo o antinfiammatoria cortisonici con periodicità settimanale. In caso di disfunzione erettile è possibile un supporto con inibitori della PDE5.